Molto spesso, il carcinoma vaginale primario è rappresentato dal carcinoma a cellule squamose e dalle sue varietà (95%). Esistono forme differenziate (cheratinizzate) e indifferenziate (non cheratinizzate) del tumore. Altri tipi di tumori epiteliali maligni della vagina (forme rare) (2%): carcinoma verrucoso e basocellulare, adenocarcinomi. Lo sviluppo di adenocarcinoma è associato a focolai di adenosi vaginale. Inoltre, a seconda del tipo istologico, possono svilupparsi tumori delle cellule mucinosi, endometrioidi e chiari. Nel trattamento di queste forme istologiche di tumori vaginali, la preferenza dovrebbe essere data ai metodi chirurgici e combinati.
Metastasi del carcinoma vaginale
Il tipo primario di diffusione del carcinoma vaginale primario è il linfogeno. I modi di metastasi e topografia delle metastasi linfogene sono determinati dalla posizione del tumore. Nel carcinoma del terzo superiore della vagina, le metastasi si sviluppano negli stessi collettori linfatici del carcinoma cervicale: linfonodi esterni, iliaci interni e otturatori. I tumori del terzo inferiore della vagina si metastatizzano come il cancro vulvare ai linfonodi inguinali-femorali. Tumori relativamente rari del terzo medio della vagina possono metastatizzare ai linfonodi pelvici (incluso il gluteo inferiore), all’inguinale superficiale e profondo.
La progressione del tumore è accompagnata dalla diffusione ai tessuti molli del perineo, parametria, vescica, retto, nelle fasi successive la metastasi viene realizzata nelle ossa e nei polmoni.
Regionale per i due terzi superiori della vagina sono i linfonodi pelvici, per il terzo inferiore – i linfonodi inguinali.
Classificazione clinica del carcinoma vaginale secondo il sistema TNM (2003)
Tumore primario (T)
Tx – dati insufficienti per valutare il tumore primario TO – tumore primario non determinato Tis – carcinoma pre-invasivo (tumore in situ) T1 – il tumore è limitato alla vagina T2 – il tumore coinvolge i tessuti paravaginali, ma non si estende alle pareti del bacino T3 – il tumore si diffonde sulle pareti del bacino T4 – il tumore coinvolge la mucosa della vescica o del retto e / o si estende oltre il bacino Condizione dei linfonodi regionali (N) Nx – dati insufficienti per valutare lo stato dei linfonodi regionali nodi N0 – nessuna metastasi nei linfonodi regionali Superiore 2/3 della vagina N1 – metastasi nei linfonodi pelvici Bassa 2/3 della vagina N1 – metastasi nei linfonodi inguinali su un lato N2 – metastasi nei linfonodi inguinali su entrambi i lati Metastasi remote (M ) MX – dati insufficienti per determinare metastasi a distanza del MO – nessuna metastasi a distanza di Ml – ci sono metastasi a distanza
Clinica per carcinoma vaginale primario
Le manifestazioni cliniche più caratteristiche del carcinoma vaginale: spotting (58-67%); leucorrea patologica (14-28%); dolore nell’addome inferiore e nella regione lombosacrale (15-28%); disturbi disurici (16%). Nel 5-13% dei casi, la malattia è asintomatica e viene diagnosticata a esami di routine. L’intensità dei sintomi clinici dipende dalla diffusione del processo tumorale. In caso di abbandono della malattia (stadio III-IV), si aggiungono: edema degli arti inferiori dovuto a infiltrazione di parametri o metastasi nei linfonodi del bacino, ematuria, forma di fistole genito-urinarie e rettovaginali.
Forme anatomiche di crescita del cancro vaginale
1. Forma esofitica , capovolta o papillare del tumore su un’ampia base, che successivamente può essere necrotica con la formazione di un’ulcera simile a un cratere.
2. Una forma infiltrante , o indurativa, di un tumore che ha bordi irregolari e ulcerati solo nelle fasi avanzate della malattia.
3. Le forme solitarie di ulcera tumorale sembrano nodi infiltrativi separati con bordi e ulcerazioni chiaramente definiti. Con la diffusione del processo tumorale, di norma, vengono rilevate forme miste di crescita tumorale. Spesso con carcinoma vaginale primario, predomina la crescita multifocale. Molto spesso, i tumori sono localizzati nel terzo superiore della vagina (31-33%), meno spesso nel terzo medio (11-17%) e inferiore (17-22%) dell’organo. Con tutta la varietà di segni clinici della malattia, accessibilità diagnostica visiva e manuale, più di 10 mesi. può separare il momento della manifestazione della malattia prima che il paziente vada dal medico.
Diagnosi di cancro vaginale
La diagnosi della malattia è molto conveniente e non richiede metodi laboriosi. Tuttavia, secondo vari autori, il rapporto tra pazienti con carcinoma vaginale e prevalenza del tumore varia ampiamente con la predominanza dello stadio II-III.
Dopo aver chiarito la storia medica della malattia e i reclami, la vagina deve essere attentamente esaminata usando gli specchi Simpson. Nella diagnosi di carcinoma vaginale primario, devono essere presi in considerazione i seguenti criteri:
• il focus primario sul tumore dovrebbe essere localizzato solo nella vagina;
• l’epitelio della cervice, del canale cervicale, dell’endometrio deve essere intatto (biopsia per aspirazione negativa);
• il carcinoma vaginale primario può avere un decorso asintomatico.
Il ruolo decisivo nella diagnosi è svolto da un esame citologico del tumore o dell’ulcera che è separato dal tumore e da una biopsia seguita da un esame istologico della biopsia, in particolare con displasia e carcinoma pre-invasivo, che può essere sospettato con una colposcopia estesa. Assicurati di palpare le aree dei linfonodi inguinali-femorali e iliaci e l’intera cavità addominale. Per chiarire il grado di diffusione del processo e le condizioni degli organi circostanti, sono necessari i seguenti studi: cistoscopia; sigmoidoscopia; Ecografia degli organi pelvici, fegato, reni, linfonodi retroperitoneali; radiografia del torace; studi batteriologici e immunologici della flora vaginale. L’urografia escretoria, la renografia dei radioisotopi, la linfografia vengono eseguite secondo le indicazioni individuali. Per escludere la natura metastatica del tumore, vengono eseguiti il curettage diagnostico separato dell’utero, l’esame delle ghiandole mammarie, delle ovaie e di altri organi.
Trattamento del cancro vaginale
La scelta del metodo di trattamento per i pazienti con carcinoma vaginale è determinata dai seguenti fattori:
• localizzazione del tumore e sua struttura istologica;
• stadio della malattia;
• età del paziente e gravità della patologia somatica.
Nel trattamento di pazienti con carcinoma vaginale, a seconda dello stadio della malattia, vengono utilizzati metodi chirurgici, combinati e complessi. Viene mostrato un aumento del volume dell’intervento chirurgico in caso di tumore invasivo della vagina che si verifica nelle donne giovani e di mezza età con localizzazione tumorale nel terzo superiore della vagina. Un’isterectomia estesa viene eseguita con la rimozione della metà superiore della vagina.
Con la diffusione locale-regionale del tumore, è consigliabile condurre la radioterapia combinata.
La radioterapia intracavitaria prevede l’uso di fonti radioattive nelle cavità. Le dosi di radiazioni dipendono dallo stadio della malattia e variano da 45 a 90 Gy. Per la potenza di una singola dose di radiazione, sono divisi in basso (N MD) fino a 2 Gy / h, medio (SMD) – 2-12 Gy / he alto (AMD) – più di 12 Gy / h. Il trattamento intracavitario viene effettuato sui dispositivi “Selectron”, “Agat-VU”. Radioterapia a distanza – su impianti “Rokus” Co-60, “Agat-R”, “Agat-S”.
Fino a poco tempo fa, la chemioterapia per i pazienti con carcinoma vaginale veniva eseguita solo con uno scopo palliativo in casi incurabili. Attualmente, con il processo comune, la radioterapia è integrata con la terapia farmacologica (cisplatino, bleomicina, 5-FU, adriamicina, ciclofosfamide). Con l’avvento dei taxani, l’opinione sulla chemioresistenza di forme squamose di cancro è cambiata. Per il carcinoma vaginale, la chemioterapia è consentita non solo nei casi tradizionali (adenocarcinoma, leiomiosarcoma, rabbdosarcoma), ma anche nel carcinoma a cellule squamose con successivo trattamento chirurgico o radioterapia.
Carcinoma vaginale in stadio 0 (carcinoma in situ)
Metodi di scelta:
1. Vaporizzazione laser, elettrocoagulazione, escissione e vaginectomia parziale (la cura viene raggiunta nel 75-85% dei casi).
2. Chemioterapia locale sotto forma di un unguento al 5% “Fluorouracil”: applicazioni giornaliere di 5 g di unguento per 10-14 giorni. Dopo 3 mesi – controllo citologico, se vengono rilevate cellule tumorali – un secondo corso.
3. La radioterapia viene utilizzata quando il trattamento precedente è inefficace. Gamma terapia intracavitaria (HPAI) su un apparato come AGAT di tutte le pareti vaginali, la dose focale singola ottimale (ROD) – 5 Gy 2 volte a settimana, la dose focale totale (SOD) – 30-35 Gy. Quindi, con la natura limitata del processo SOD dall’irradiazione localizzata, viene portato a 50-56 Gy (cura duratura nel 90-95% dei casi).
Tumore vaginale in stadio I (T1N0M0)
Metodi di scelta:
1. Quando un tumore è localizzato nel terzo superiore della vagina, viene indicato HPAI, come nel carcinoma cervicale. Irradiazione totale di tutte le pareti della vagina, ROD – 5-6 Gy sulla mucosa, 2 volte a settimana, fino a SOD – 55-56 Gy. In presenza di un tumore residuo, la SOD viene portata a 70-80 Gy entro la fine dell’irradiazione.
2. Quando un tumore è localizzato nei due terzi inferiori della vagina, viene indicato HSVT secondo un piano individuale.
3. Nei pazienti fino a 50 anni di età, con localizzazione del tumore nel terzo superiore della vagina, è possibile un’isterectomia estesa con / senza appendici con escissione della metà superiore della vagina e trasposizione delle ovaie nelle giovani donne. A indizi – radiazione remota postin vigore. L’estirpazione della vagina spesso non viene eseguita, poiché comporta l’escentrazione del bacino per la radicalità della fase chirurgica del trattamento. Questa operazione paralizzante comporta gravi conseguenze psicofisiche e non influisce in modo significativo sui risultati a lungo termine del trattamento.
4. Terapia fotodinamica.
La sopravvivenza a cinque anni è del 65-70%.
Cancro vaginale Stadio II (T2N0M0)
Metodi di scelta:
I. Radioterapia combinata: HPVT, come nello stadio I, e terapia a distanza a distanza (DHT) sulle aree di metastasi regionali – quando il tumore è localizzato nelle parti superiori della vagina, i gruppi di linfonodi pelvici sono irradiati, ROD – 2 Gy, SOD – 40 -50 Gy; con localizzazione del tumore nel terzo inferiore della vagina – il gruppo dei linfonodi inguinali-femorali. ROD – 2-3 Gy, SOD – 40-45 Gy.
La sopravvivenza a cinque anni è del 60-65%.
Cancro vaginale in stadio III (T3N0M0)
Metodo di scelta:
1. Radioterapia combinata: HPT, come nelle fasi 1 e II, e DHT nelle aree delle metastasi regionali.
Carcinoma vaginale in stadio III (T1-3N1M0)
Metodi di scelta:
1. Radioterapia combinata: HPT, come nelle fasi I e II, e DHT nelle aree di metastasi regionali – ROD – 2-3 Gy, SOD – 55-60 Gy.
2. Dopo aver curato il tumore primario, è possibile la linfoadenectomia inguinale-femorale o iliaca regionale.
La sopravvivenza a cinque anni è del 25-37%.
Tumore vaginale in stadio IV
Metodo di scelta:
1. Radioterapia palliativa: irradiazione uniforme del bacino da campi aperti opposti a SOD – 45-50 Gy, HPHT – secondo un programma individuale e chemioterapia.
La sopravvivenza a cinque anni è dello 0-3%.
In generale, i risultati del trattamento dei pazienti con carcinoma vaginale sono principalmente determinati dall’efficacia della radioterapia. Secondo il Centro di ricerca russo. N.N. Blokhina RAMS, dal 1989 al 2001. il tasso complessivo di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con carcinoma vaginale degli stadi I-III era del 65%.
Recidive del cancro vaginale
Un criterio importante per valutare l’efficacia del trattamento è la sopravvivenza globale libera da malattia. Nella maggior parte dei casi si verificano recidive nei linfonodi regionali o nel sito di un tumore primario di grandi dimensioni, le cui dimensioni non hanno consentito una dose di radiazioni sufficiente.
Prevenzione del cancro vaginale
La prevenzione del cancro vaginale, come qualsiasi malattia oncologica, si basa su:
• rilevazione attiva di donne con background e patologia precancerosa di RVL (screening citologico);
• trattamento delle malattie di fondo e precancerose con correzione dell’omeostasi ormonale, immunologica, batteriologica e colposcopia tempestiva, biopsia dei focolai patologici.
